工作時間： 周一9：00-18：00，要求現場辦公，節假日休息 職責描述： 負責參與慢病管理個案工作，憑借豐富的臨床經驗和專業技能，為慢病患者提供專業的健康評估、疾病管理指導與跟蹤服務，協助提升患者的健康水平和生活質量，同時為醫療團隊提供專業支持與建議。 二、具體職責 （一）慢病管理個案工作 患者健康評估 運用專業的醫學知識和豐富的臨床經驗，對慢病患者的身體狀況進行全面、細致的評估。包括但不限于病史詢問、體格檢查、相關輔助檢查結果分析等，準確判斷患者的病情和健康狀況。 結合患者的年齡、性別、職業、生活方式等因素，綜合評估患者的疾病風險和潛在的健康問題，為后續的個性化管理方案制定提供依據。 個性化管理方案制定 根據患者的健康評估結果，遵循臨床指南和最新研究成果，為每位患者制定個性化的慢病管理方案。方案內容涵蓋藥物治療、飲食調整、運動指導、生活方式干預等多個方面。 與患者及其家屬進行充分溝通，確保他們理解管理方案的目的、方法和重要性，提高患者的依從性和參與度。 患者教育與指導 通過面對面交流、電話溝通、線上平臺等多種方式，為患者提供系統的疾病知識教育。包括疾病的病因、癥狀、治療方法、預防措施等，幫助患者樹立正確的疾病認知。 指導患者正確使用藥物，包括藥物的用法、用量、注意事項、不良反應觀察等，提高患者的用藥安全性和有效性。 針對患者的飲食、運動和生活方式進行具體指導，如制定合理的飲食計劃、推薦適合的運動項目、糾正不良的生活習慣等，促進患者養成健康的生活方式。 個案跟蹤與監測 定期對患者進行隨訪，了解患者的病情變化、治療方案執行情況和生活質量改善情況。通過電話、短信、微信等方式與患者保持密切聯系，及時解答患者的疑問和困惑。 監測患者的各項生理指標，如血壓、血糖、血脂等，根據監測結果及時調整管理方案，確?；颊卟∏榈玫接行Э刂?。 記錄患者的隨訪信息和監測數據，建立完善的個案管理檔案，為患者的長期健康管理提供依據。 異常情況處理 及時發現患者在慢病管理過程中出現的異常情況，如病情加重、藥物不良反應等，并進行初步評估和處理。 根據異常情況的嚴重程度，決定是否需要轉診至上級醫生或相關科室進行進一步診治，確?；颊叩陌踩徒】怠?與相關科室醫生進行溝通和協作，共同制定患者的治療方案，跟蹤患者的治療進展，直至患者病情穩定。 （二）團隊協作與支持 經驗分享與交流 定期組織或參與內部學術交流活動，分享自己在慢病管理領域的臨床經驗和研究成果，促進團隊成員之間的知識共享和經驗交流。 為年輕醫生和護理人員提供專業指導和培訓，幫助他們提高慢病管理服務的能力和水平。 參與多學科團隊協作 與營養師、康復師、心理咨詢師等多學科專業人員密切合作，共同為患者提供全方位、個性化的慢病管理服務。 參與多學科病例討論，為患者的診斷和治療提供專業的醫學建議和意見，協助制定綜合治療方案。 協助醫療質量改進 參與慢病管理相關醫療質量指標的制定和評估工作，為醫療質量的持續改進提供專業支持。 對慢病管理工作中存在的問題和不足進行分析和總結，提出改進措施和建議，促進慢病管理服務質量的提升。 （三）其他工作 資料整理與總結 定期對慢病管理個案工作進行總結和歸納，撰寫工作總結報告，分析工作中存在的問題和不足，提出改進措施和建議。 整理患者的健康檔案和隨訪資料，確保資料的完整性和準確性，為科研和教學工作提供數據支持。